長沙晚報掌上長沙7月6日訊（全媒體記者 徐媛 通訊員 歐陽振華）2023年，湖南職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌進社區(qū)進藥店,，居民去社區(qū)門診和藥店買藥可直接進行報銷。門診統(tǒng)籌政策實施以來,，在方便群眾就醫(yī)購藥,、減輕群眾醫(yī)療費用負擔等方面發(fā)揮了積極作用，但也有一些基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和零售藥店打起了騙?。ㄌ兹,。┽t(yī)保資金的歪主意。今日,，記者從湖南省醫(yī)保局獲悉,，醫(yī)保部門對使用門診統(tǒng)籌基金實行了全方位監(jiān)管，防止醫(yī)?；稹芭苊暗温?，并曝光了5個基層醫(yī)藥衛(wèi)生機構違法使用醫(yī)保基金的典型案例,。

　　虛構疾病用藥憑證套取醫(yī)保基金等行為被判詐騙罪

　　2021年11月,，宜章縣醫(yī)療保障局在對宜章縣梅田鎮(zhèn)龍村瑤族村衛(wèi)生室開展專項整治稽查過程中,，發(fā)現該衛(wèi)生室存在對部分參保患者采取冒名頂替報銷醫(yī)保門診費,，將醫(yī)保目錄外藥品串換成電針,、灸法、推拿理療項目納入醫(yī)保門診報銷,，虛構“兩病”（糖尿病,、高血壓）用藥憑證等方式套取醫(yī)?；鸬男袨椋斐舍t(yī)?；饟p失101740.56元,。

　　當地醫(yī)保部門作出以下處理：解除該衛(wèi)生室醫(yī)保服務協(xié)議，追回違規(guī)使用的醫(yī)?；?01740.56元,，將該案線索移交司法機關處理。2024年1月8日,，宜章縣人民法院對該衛(wèi)生室負責人劉某做出如下判決：劉某犯詐騙罪,，判處有期徒刑一年十一個月，緩刑兩年,，并處罰金人民幣五千元,。

　　2023年11月22日，寧遠縣醫(yī)療保障局接到永州市醫(yī)療保障局轉交的大數據分析線索,，顯示柏家坪鎮(zhèn)柏晨露衛(wèi)生室門診統(tǒng)籌費用較高,。經查，發(fā)現該衛(wèi)生室存在串換藥品,、醫(yī)用耗材,、診療項目；誘導,、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī),、購藥；虛構醫(yī)藥服務項目等違規(guī)行為,。違規(guī)行為涉及醫(yī)?；?774.57元。當地醫(yī)保部門解除該衛(wèi)生室醫(yī)保服務協(xié)議,；追回違規(guī)使用的醫(yī)?；?774.57元，并處以違規(guī)金額三倍的罰款計29323.71元,，并將該案線索移交司法機關處理,，將處理情況函告縣衛(wèi)健局。

　　門診慢特病藥品售價高于其他藥店被舉報

　　2023年2月15日,，漣源市醫(yī)療保障局收到群眾關于漣源市壹號大藥房門診慢特病藥品售價高于其他藥店的舉報線索,。2023年2月21日，漣源市醫(yī)療保障局對漣源市壹號大藥房進行了專項檢查,。經查,，發(fā)現該藥房存在串換藥品納入門診慢特病報銷、超公立醫(yī)院掛網價和市場價銷售門診慢特病藥品、違反門診慢特病服務管理政策規(guī)定等行為,，涉及金額46903.50元,。

　　當地醫(yī)保部門責令該藥房改正違法行為；責令該藥房退回違規(guī)金額46903.50元,；對該藥房串換藥品納入門診慢特病報銷違規(guī)獲取的醫(yī)?；?2927.86元處一倍罰款計32927.86元。

　　2023年4月3日,，湘鄉(xiāng)市醫(yī)保局接到群眾反映,，有人冒用他人身份證于2023年4月2日在湘鄉(xiāng)市梅橋鎮(zhèn)萬新村衛(wèi)生室就醫(yī)報銷。經查,，發(fā)現該衛(wèi)生室存在虛構醫(yī)藥服務項目等違規(guī)行為,，涉及醫(yī)保基金2270元,。當地醫(yī)保部門暫停該衛(wèi)生室門診統(tǒng)籌醫(yī)保服務協(xié)議6個月,；責令退回違規(guī)套取的醫(yī)保基金2270元,；對該衛(wèi)生室的違規(guī)行為處違規(guī)金額2.5倍罰款計5675元,。

　　2024年2月，株洲市淥口區(qū)醫(yī)療保障局開展職工門診統(tǒng)籌專項檢查發(fā)現,，2023年1月至12月,，株洲市淥口區(qū)百姓大藥房淥口店在開展職工門診統(tǒng)籌業(yè)務時，為非48小時內新發(fā)的急性缺血性腦卒中發(fā)作患者提供丁苯酞膠囊并納入職工門診統(tǒng)籌報銷,，違反了關于丁苯酞膠囊的限制支付條件及支付范圍的要求,。當地醫(yī)保部門責令該藥房改正違法行為；責令該藥房退回造成損失的醫(yī)?；?413.27元,，并處違規(guī)金額一倍罰款計1413.27元。

　　參保人別盲目使用門診統(tǒng)籌

　　醫(yī)保部門表示,，此次曝光的5個基層醫(yī)藥衛(wèi)生機構違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨椋瑪_亂了國家醫(yī)療保障管理秩序,，危害了人民群眾的醫(yī)療保障切身利益,，應依法依規(guī)懲處。

　　同時提醒參保人,，按照規(guī)定,，使用門診統(tǒng)籌看病購藥需有醫(yī)生處方，方可享受門診統(tǒng)籌待遇,；所購藥品必須是納入醫(yī)保目錄的藥品才可以醫(yī)保報銷；定點醫(yī)藥機構開展門診報銷不得減免患者自負費用；定點醫(yī)藥機構應嚴格校驗參保人身份信息,。職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌雖然是一項利好政策,，但是參保人不必抱著“不用白不用”的想法盲目使用，該項報銷必須符合門診統(tǒng)籌政策,，且個人需自付一定比例,，不允許在沒有確診疾病的情況下報銷，各定點醫(yī)藥機構和參保人應共同遵守職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌相關規(guī)定,。