彭放

　　“醫(yī)生，我前幾天提重物上樓以后,，腰痛一直不好,。”

　　“建議您做一個免費(fèi)的骨質(zhì)疏松篩查,，再由長沙市第三醫(yī)院骨科醫(yī)師給您詳細(xì)建議,。”

　　近日,，天心區(qū)文源街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為簽約居民上門服務(wù),。與以往不同的是，如今長沙市第三醫(yī)院的?？漆t(yī)生也加入了家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì),，全科醫(yī)生和專科醫(yī)生結(jié)合的服務(wù)模式，提高了基層防病治病和健康管理能力,。這是長沙市第三醫(yī)院聚焦醫(yī)防融合,，賦能基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的一個縮影。

　　《全國第六次衛(wèi)生服務(wù)統(tǒng)計(jì)調(diào)查專題報告》顯示,，心腦血管疾病,、糖尿病和癌癥等重大慢性病占我國疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)比重超90%，我國55歲至64歲人群慢性病患病率達(dá)48.4%,，65歲及以上老年人患病率達(dá)62.3%,。要改善這種狀況，必須發(fā)揮基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的健康管理作用,。

　　從2022年11月起,，長沙市第三醫(yī)院與天心區(qū)共建城市醫(yī)療集團(tuán)，通過人才,、學(xué)科,、管理下沉，幫助基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)“一中心一特色一品牌”發(fā)展,，圍繞老百姓的常見病,、多發(fā)病，在社區(qū)打造了糖尿病,、高血壓,、老年病、呼吸內(nèi)科,、中西醫(yī)結(jié)合專科等14個特色?？崎T診,，探索推進(jìn)“六個一”慢病防控全程健康管理模式。

　　免費(fèi)篩查,，慢病防治關(guān)口前移

　　“咳喘這么多年,，現(xiàn)在找到了病根，用對了藥,，戒了煙,，身體越來越好了！”近日,，王爺爺在家門口的新開鋪街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心呼吸內(nèi)科?？崎T診復(fù)查，高興地對長沙市第三醫(yī)院派駐的呼吸內(nèi)科專家團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人廖敏說道,。

　　王爺爺有40多年的吸煙史,，慢性咳嗽咳痰十多年，近三年來稍一活動就氣喘,，他一直以為是“支氣管炎”,。今年年初，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的一次篩查,，終于“揪”出困擾他多年的病因,，其實(shí)是嚴(yán)重危害健康的慢阻肺。

　　在呼吸內(nèi)科?？崎T診,，醫(yī)生給王爺爺開具了長效吸入制劑治療的處方，以及個體化的慢阻肺健康教育處方,。通過一段時間的對癥治療和健康管理,，王爺爺咳痰喘的癥狀明顯改善。

　　慢阻肺是最常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病,，患病率高,、死亡率高、疾病負(fù)擔(dān)重,，但大眾知曉率低,。長沙市第三醫(yī)院呼吸內(nèi)科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)入駐新開鋪街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心后，引進(jìn)肺功能檢測儀,，面向轄區(qū)內(nèi)65歲以上高危人群開展一次免費(fèi)的慢阻肺篩查,，針對篩查出的慢阻肺患者，提供一種長期可負(fù)擔(dān)的吸入藥物,、一張個性化健康教育處方,、一套簡單易行的呼吸功能鍛煉、一條雙向轉(zhuǎn)診綠色通道和一個呼吸專家團(tuán)隊(duì)追蹤式服務(wù),。具有?？铺厣摹傲鶄€一”慢病防控全程健康管理模式，為社區(qū)居民織牢防治呼吸系統(tǒng)疾病的健康網(wǎng),。

　　目前,，長沙市第三醫(yī)院實(shí)現(xiàn)了專家團(tuán)隊(duì)在天心區(qū)14個街道全面下沉，以?？泼赓M(fèi)篩查為切入點(diǎn),，實(shí)現(xiàn)慢病防治關(guān)口前移，已開展16種慢性病篩查8181例次,，提高了慢性病早發(fā)現(xiàn),、早治療,、早干預(yù)的管理規(guī)范化水平。

　　營養(yǎng)干預(yù),，慢病防控效果明顯

　　暮云街道常住人口14.8萬,，是天心區(qū)慢性病管理人數(shù)最多的街道。今年年初,，長沙市第三醫(yī)院與暮云街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心聯(lián)合申報的“國家級臨床營養(yǎng)科建設(shè)試點(diǎn)單位”揭牌,。自3月起，長沙市第三醫(yī)院營養(yǎng)科醫(yī)生與心血管內(nèi)科?？漆t(yī)師在社區(qū)開設(shè)聯(lián)合門診,，對肥胖癥、2型糖尿病,、高血壓病,、高脂血癥、痛風(fēng)及高尿酸血癥,、骨質(zhì)疏松癥等6種疾病的患者實(shí)施慢病診療全程營養(yǎng)管理,，通過給慢性病患者開展膳食調(diào)查、個體化的健康教育指導(dǎo),、發(fā)放營養(yǎng)處方,，已為300多人次開展了營養(yǎng)管理服務(wù)。

　　“兩個多月體重減了9.5公斤,，腰圍減了6厘米,，更重要的是，幾種慢性病都通過生活方式的改變獲得了極大改善,！”38歲的曾先生身高1.72米,，此前體重87.5公斤、腰圍103厘米,，伴有高血脂,、高尿酸血癥、脂肪肝,。兩個多月前,，在社區(qū)聯(lián)合門診坐診的營養(yǎng)專家鄧秀娟為他制定了醫(yī)學(xué)營養(yǎng)減重計(jì)劃,。從此,，曾先生每天在醫(yī)生的管理群進(jìn)行飲食和運(yùn)動打卡，“一方面和群友相互激勵,、監(jiān)督,，另一方面營養(yǎng)專家會給我們及時的減重指導(dǎo)”。近日復(fù)查結(jié)果顯示,，曾先生在遵醫(yī)囑停用了降脂藥后,，血脂正常,，脂肪肝完全逆轉(zhuǎn)，高尿酸血癥也明顯好轉(zhuǎn),。

　　長沙市第三醫(yī)院還經(jīng)常組織營養(yǎng)專家進(jìn)社區(qū),、學(xué)校開展義診和講座，向基層醫(yī)生傳授營養(yǎng)診療,、慢性病的營養(yǎng)干預(yù)及醫(yī)學(xué)營養(yǎng)減重等方面的知識,。“基層醫(yī)護(hù)人員的營養(yǎng)專業(yè)能力提升了,，才能讓更多居民獲益,。”鄧秀娟說,。

　　自我管理,，做健康第一責(zé)任人

　　“想要降血糖，最推薦的是有氧運(yùn)動,，配合力量運(yùn)動效果更好,。”家住坡子街街道的湯先生,，每天早晚堅(jiān)持快步走,，每周安排兩三次游泳，還經(jīng)常和身邊的“糖友”交流控制血糖的知識和心得,。

　　湯先生有多年的糖尿病病史,。今年4月，他受邀參加了坡子街街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組織的天心區(qū)首家基層糖尿病健康促進(jìn)員培訓(xùn)班,。培訓(xùn)班打破了以往流于形式的健康教育模式,，由長沙市第三醫(yī)院的糖尿病醫(yī)護(hù)專家從飲食與營養(yǎng)、運(yùn)動與自我血糖監(jiān)測,、用藥指導(dǎo),、并發(fā)癥防治、心理健康等方面精心設(shè)計(jì)了七堂培訓(xùn)課,。每堂課結(jié)合專家的知識分享,，開展包餃子、健康操,、胰島素注射等實(shí)操訓(xùn)練,，幫助學(xué)員學(xué)會規(guī)范的血糖管理，養(yǎng)成健康的生活方式,。培養(yǎng)一批行走在社區(qū)一線的“糖尿病健康促進(jìn)員”,，提高患者的依從性和參與感，讓她們樹立自己是健康第一責(zé)任人的意識,，前不久,，第一批學(xué)員結(jié)業(yè),，作為“糖尿病健康促進(jìn)員”組建了天心區(qū)第一支糖尿病健康促進(jìn)志愿隊(duì)，向身邊人傳播糖尿病健康知識,。

　　“推動預(yù)防關(guān)口前移,，能大大減少慢性病的發(fā)生和發(fā)展，從源頭上控制重大疾病,，是最經(jīng)濟(jì),、有效的健康策略?！遍L沙市第三醫(yī)院副院長王艷介紹,，目前，天心區(qū)城市醫(yī)療集團(tuán)已成立59個慢性病患者自我管理小組,，推動慢病管理模式向“患者自我管理+同伴教育幫助+專家團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)+家庭醫(yī)生服務(wù)”的全程健康管理模式轉(zhuǎn)變,，促進(jìn)群眾健康觀念從“治療為主”轉(zhuǎn)向“預(yù)防為主”，做自己健康的第一責(zé)任人,。