長沙晚報掌上長沙7月23日訊（全媒體記者 徐媛 通訊員 張一葉）先通過大數(shù)據(jù)分析比對,，尋找可疑數(shù)據(jù)信息再上門核查,，改變了過去“大隊伍”式的監(jiān)督檢查；醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)管系統(tǒng)實時進行分析處理,，遇到異常數(shù)據(jù)、違約違規(guī)數(shù)據(jù),，系統(tǒng)將自動產(chǎn)生預(yù)警提醒……今日,，記者從長沙市醫(yī)療保障局獲悉，截至今年5月,，長沙市職工醫(yī)保,、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人數(shù)分別達272.78萬人和479.18萬人，定點醫(yī)藥機構(gòu)突破4千家,。2020年該局借助國家醫(yī)保局“兩試點一示范”基金監(jiān)管方式創(chuàng)新試點的契機,，出鞘五把“利劍”，建立醫(yī)保基金“不能騙,、不敢騙,、不想騙”的約束懲戒機制。

　　利劍一 部門聯(lián)動,，實現(xiàn)監(jiān)督檢查資源共享

　　今年,，市醫(yī)保局首次探索實施“行刑銜接”“政企協(xié)作”“警企協(xié)作”的聯(lián)合打擊機制，與市公安局刑偵支隊,、某科技公司簽署三方合作備忘錄,，建立“反醫(yī)療欺詐大數(shù)據(jù)實驗室”，通過軌跡模型,、醫(yī)療醫(yī)藥模型,、群體特征模型、金融消費模型,、政策仿真模型等分析醫(yī)療欺詐可疑信息,，為醫(yī)保、公安提供線索和決策支持,。如就醫(yī)患者住院期間的人口運動軌跡,、醫(yī)保卡使用地理信息以及同一居住區(qū)集中外出就醫(yī)等項目,，可以通過數(shù)據(jù)共享,，進行信息跟蹤。

　　此外,，數(shù)據(jù)平臺還可為日常檢查提供數(shù)據(jù)參考,，市醫(yī)保局通過定期對部分醫(yī)院的就醫(yī)人次、就醫(yī)費用情況進行分析錄入,，形成醫(yī)保監(jiān)管數(shù)據(jù)的整體思路,，有效改變了過去“大隊伍”式的監(jiān)督檢查，實現(xiàn)了先通過數(shù)據(jù)統(tǒng)計及分析比對,，尋找可疑數(shù)據(jù)信息,，再上門核查，真正實現(xiàn)了精準稽核,、精準發(fā)力,。

　　公安機關(guān)還在市醫(yī)保局設(shè)立工作聯(lián)絡(luò)室，長派專人駐守聯(lián)系,，以便第一時間介入醫(yī)保違法案件調(diào)查,。同時，市醫(yī)保局與市場監(jiān)督管理局,、衛(wèi)生健康委簽訂部門合作備忘錄,，就部門聯(lián)合監(jiān)管,、線索互移、聯(lián)合懲戒等建立工作機制,，真正實現(xiàn)“一案多查,、一案多處”，讓違法者“一處違法,，處處受限”,。

　　利劍二 專家上陣，實現(xiàn)監(jiān)管檢查做精做準

　　醫(yī)?；鸶采w面廣,，其監(jiān)管專業(yè)性強，現(xiàn)場稽核時常涉及到財會,、醫(yī)療等方面的專業(yè)知識,，僅依靠醫(yī)保部門的執(zhí)法人員,，無法做到面面俱到,。為提升醫(yī)保基金監(jiān)管的專業(yè)化和威懾力,，市醫(yī)保局積極引入第三方機構(gòu),，通過購買注冊會計師、醫(yī)療專家,、信息安全等工作人員服務(wù),，組成“專業(yè)監(jiān)管團隊”，同醫(yī)保部門行政執(zhí)法人員一同開展對定點醫(yī)藥機構(gòu)的稽核檢查,。根據(jù)合同約定,，2020年，第三方將為市醫(yī)保局提供600人次的專業(yè)人員參與檢查服務(wù),。

　　利劍三 審計加盟,，實現(xiàn)監(jiān)督檢查從深從細

　　市醫(yī)保局通過招投標形式，引入會計（審計）師事務(wù)所力量,，參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管。由會計師事務(wù)所為市醫(yī)保局開展打擊欺詐騙?；顒犹峁┤藛T服務(wù)和技術(shù)支持,，會計師事務(wù)所在會計審計過程中，發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)藥機構(gòu)的違法違規(guī),、欺詐騙保行為,，將檢查情況、發(fā)現(xiàn)問題及線索及時反饋市醫(yī)保局,，市醫(yī)保局根據(jù)線索作進一步處理,。

　　2020年,，市醫(yī)保局擬重點選擇十家定點醫(yī)療機構(gòu)，聚焦會計基礎(chǔ)工作,、醫(yī)保財務(wù)制度管理,、醫(yī)保基金的收入,、支出情況,、藥品、醫(yī)用耗材進銷存情況等深入開展審計,。

　　利劍四 數(shù)據(jù)先行,，實現(xiàn)監(jiān)督檢查精準發(fā)力

　　市醫(yī)保局與某數(shù)據(jù)科技有限公司簽訂服務(wù)購買合同，利用先進信息化管理手段,，運用大數(shù)據(jù)分析模式,，進一步完善醫(yī)療保障基金監(jiān)管治理體系。

　　大數(shù)據(jù)分析主要針對我市市本級二級及以上的所有定點醫(yī)療機構(gòu),、飛行檢查定點醫(yī)療機構(gòu),、定點零售藥店連鎖公司、特門,、特藥藥店2018年至2020上半年的數(shù)據(jù)進行采集,、整理、分析,，分別出具數(shù)據(jù)分析報告,，含定點醫(yī)藥機構(gòu)總體運行情況、存在的問題及事項具體描述,。醫(yī)療保障監(jiān)管執(zhí)法人員根據(jù)數(shù)據(jù)分析報告的問題進行人工核查,，對同級同類型醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)項目收費等情況,，有利于形成整體評判,，方便橫向比較。

　　利劍五 智能審核,，實現(xiàn)監(jiān)督檢查端口前移

　　市醫(yī)保局依托基金智能審核平臺,，建設(shè)醫(yī)保基金智能監(jiān)管系統(tǒng),，通過規(guī)范定點醫(yī)藥機構(gòu)上傳基本情況,、醫(yī)、藥,、護,、技專業(yè)人員等數(shù)據(jù)，系統(tǒng)實時進行分析處理,，遇到異常數(shù)據(jù),、違約違規(guī)數(shù)據(jù),，系統(tǒng)將自動產(chǎn)生預(yù)警提醒，實現(xiàn)監(jiān)督檢查的端口前移,，推動醫(yī)保費用結(jié)算從部分審核向全面審核轉(zhuǎn)變,，形成了定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療行為事前提醒、醫(yī)療過程事中監(jiān)控,、結(jié)算數(shù)據(jù)事后監(jiān)管的運作模式,。上半年，市本級通過智能監(jiān)管系統(tǒng)審核扣付違規(guī)單據(jù)數(shù)5413張,，拒付醫(yī)?；?14.39萬元。