長沙晚報掌上長沙7月23日訊（全媒體記者 徐媛 通訊員 張一葉）先通過大數據分析比對,，尋找可疑數據信息再上門核查,，改變了過去“大隊伍”式的監(jiān)督檢查,；醫(yī)保基金智能監(jiān)管系統(tǒng)實時進行分析處理,，遇到異常數據,、違約違規(guī)數據，系統(tǒng)將自動產生預警提醒……今日,，記者從長沙市醫(yī)療保障局獲悉,，截至今年5月，長沙市職工醫(yī)保,、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人數分別達272.78萬人和479.18萬人,，定點醫(yī)藥機構突破4千家。2020年該局借助國家醫(yī)保局“兩試點一示范”基金監(jiān)管方式創(chuàng)新試點的契機,，出鞘五把“利劍”,，建立醫(yī)?；稹安荒茯_、不敢騙,、不想騙”的約束懲戒機制,。

　　利劍一 部門聯(lián)動，實現(xiàn)監(jiān)督檢查資源共享

　　今年,，市醫(yī)保局首次探索實施“行刑銜接”“政企協(xié)作”“警企協(xié)作”的聯(lián)合打擊機制,，與市公安局刑偵支隊、某科技公司簽署三方合作備忘錄,，建立“反醫(yī)療欺詐大數據實驗室”,，通過軌跡模型、醫(yī)療醫(yī)藥模型,、群體特征模型,、金融消費模型、政策仿真模型等分析醫(yī)療欺詐可疑信息,，為醫(yī)保,、公安提供線索和決策支持。如就醫(yī)患者住院期間的人口運動軌跡,、醫(yī)?？ㄊ褂玫乩硇畔⒁约巴痪幼^(qū)集中外出就醫(yī)等項目，可以通過數據共享,，進行信息跟蹤,。

　　此外，數據平臺還可為日常檢查提供數據參考,，市醫(yī)保局通過定期對部分醫(yī)院的就醫(yī)人次,、就醫(yī)費用情況進行分析錄入，形成醫(yī)保監(jiān)管數據的整體思路,，有效改變了過去“大隊伍”式的監(jiān)督檢查,，實現(xiàn)了先通過數據統(tǒng)計及分析比對，尋找可疑數據信息,，再上門核查,，真正實現(xiàn)了精準稽核、精準發(fā)力,。

　　公安機關還在市醫(yī)保局設立工作聯(lián)絡室,，長派專人駐守聯(lián)系，以便第一時間介入醫(yī)保違法案件調查,。同時,，市醫(yī)保局與市場監(jiān)督管理局、衛(wèi)生健康委簽訂部門合作備忘錄,，就部門聯(lián)合監(jiān)管,、線索互移,、聯(lián)合懲戒等建立工作機制，真正實現(xiàn)“一案多查,、一案多處”,，讓違法者“一處違法，處處受限”,。

　　利劍二 專家上陣,，實現(xiàn)監(jiān)管檢查做精做準

　　醫(yī)保基金覆蓋面廣,，其監(jiān)管專業(yè)性強,，現(xiàn)場稽核時常涉及到財會、醫(yī)療等方面的專業(yè)知識,，僅依靠醫(yī)保部門的執(zhí)法人員,，無法做到面面俱到。為提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管的專業(yè)化和威懾力,，市醫(yī)保局積極引入第三方機構，通過購買注冊會計師,、醫(yī)療專家,、信息安全等工作人員服務，組成“專業(yè)監(jiān)管團隊”,，同醫(yī)保部門行政執(zhí)法人員一同開展對定點醫(yī)藥機構的稽核檢查,。根據合同約定，2020年,，第三方將為市醫(yī)保局提供600人次的專業(yè)人員參與檢查服務。

　　利劍三 審計加盟,，實現(xiàn)監(jiān)督檢查從深從細

　　市醫(yī)保局通過招投標形式,，引入會計（審計）師事務所力量，參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管,。由會計師事務所為市醫(yī)保局開展打擊欺詐騙保活動提供人員服務和技術支持,，會計師事務所在會計審計過程中,，發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)藥機構的違法違規(guī)、欺詐騙保行為,，將檢查情況,、發(fā)現(xiàn)問題及線索及時反饋市醫(yī)保局，市醫(yī)保局根據線索作進一步處理,。

　　2020年,，市醫(yī)保局擬重點選擇十家定點醫(yī)療機構,，聚焦會計基礎工作、醫(yī)保財務制度管理,、醫(yī)?；鸬氖杖搿⒅С銮闆r,、藥品,、醫(yī)用耗材進銷存情況等深入開展審計。

　　利劍四 數據先行,，實現(xiàn)監(jiān)督檢查精準發(fā)力

　　市醫(yī)保局與某數據科技有限公司簽訂服務購買合同,，利用先進信息化管理手段，運用大數據分析模式,，進一步完善醫(yī)療保障基金監(jiān)管治理體系,。

　　大數據分析主要針對我市市本級二級及以上的所有定點醫(yī)療機構、飛行檢查定點醫(yī)療機構,、定點零售藥店連鎖公司,、特門、特藥藥店2018年至2020上半年的數據進行采集,、整理,、分析，分別出具數據分析報告,，含定點醫(yī)藥機構總體運行情況,、存在的問題及事項具體描述。醫(yī)療保障監(jiān)管執(zhí)法人員根據數據分析報告的問題進行人工核查,，對同級同類型醫(yī)藥機構,、醫(yī)療服務項目收費等情況，有利于形成整體評判,，方便橫向比較,。

　　利劍五 智能審核，實現(xiàn)監(jiān)督檢查端口前移

　　市醫(yī)保局依托基金智能審核平臺,，建設醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)管系統(tǒng)，通過規(guī)范定點醫(yī)藥機構上傳基本情況,、醫(yī),、藥、護,、技專業(yè)人員等數據,，系統(tǒng)實時進行分析處理，遇到異常數據、違約違規(guī)數據,，系統(tǒng)將自動產生預警提醒,，實現(xiàn)監(jiān)督檢查的端口前移，推動醫(yī)保費用結算從部分審核向全面審核轉變,，形成了定點醫(yī)藥機構醫(yī)療行為事前提醒,、醫(yī)療過程事中監(jiān)控、結算數據事后監(jiān)管的運作模式,。上半年,，市本級通過智能監(jiān)管系統(tǒng)審核扣付違規(guī)單據數5413張，拒付醫(yī)?；?14.39萬元,。