長沙晚報掌上長沙12月8日訊（全媒體記者 李廣軍 通訊員 肖瑤 鄒晴）為保障自身權(quán)益投保了重疾險，但因突發(fā)疾病進行了開顱手術(shù)向保險公司申請理賠后,，卻被其以“不符合保險合同中的保險責任約定”為由拒賠,，法院將如何認定？近日,，寧鄉(xiāng)市法院審理并宣判了一起人身保險合同糾紛案,，法官提醒，保險人在投保保險時,，應當認真研讀保險條款,，維護自身權(quán)益。

　　開顱手術(shù)后,，保險公司拒絕理賠

　　2019年開始,，游女士投保了某保險公司的《微醫(yī)保·重疾險（升級版）》,，其中2023年續(xù)保的保險重大疾病保險金為30萬元,，保險合同中明確約定“開顱手術(shù)”屬于重大疾病。后游女士因病入院，并進行了手術(shù),。出院后游女士即向保險公司申請理賠,，保險公司以手術(shù)不屬于合同保障范圍為由拒絕理賠，游女士遂向?qū)庎l(xiāng)市法院提起訴訟,，要求保險公司支付保險理賠金30萬元及利息,。

　　保險公司辯稱，游女士投保的保險對于重大疾病作出了定義且關(guān)于開顱手術(shù)明確載明了因外傷,、顱內(nèi)腫瘤或腦動脈瘤破裂,，被保險人實際接受了在全麻下進行的顱骨切開手術(shù)，以清除腦內(nèi)血腫,、切除腫瘤或夾閉破裂動脈瘤的手術(shù)治療,，其手術(shù)類型、病因,、手術(shù)方法均不在投保范圍內(nèi),。

　　法院判決支付保險理賠款30萬元及利息

　　法院查明，保險公司未提交游女士購買保險時的流程錄屏,，但根據(jù)保險公司提供的現(xiàn)有購買鏈接進入可購買重疾險,。操作中，購買者點擊立即投保,，可忽略跳過投保須知,、聲明以及健康告知、投保提示等重要具體詳情內(nèi)容,，直接進入到開通繳費頁面,。

　　法院經(jīng)審理認為，該案爭議焦點在于游女士所患疾病是否符合保險合同約定的重大疾病范疇,，保險公司是否應履行保險理賠義務,。首先，根據(jù)游女士提交的手術(shù)名稱及步驟可以認定游女士實施的手術(shù)為開顱手術(shù),，明顯屬于重大疾病范疇,。其次，保險公司提供的保險合同條款系格式條款,，并對開顱手術(shù)的情形從正反兩方面進行限定,，保險公司如此規(guī)定小于一般人所理解的重大疾病范疇，系對保險責任的限縮和免責范圍的擴大,，有違游女士作為投保重大疾病保險的真實意圖和合理期待,，雖然保險公司在保險條款中對開顱手術(shù)不在合同保障范圍內(nèi)的情況采取了一定的字體加黑處理，但未能舉證證明已對相關(guān)免責條款作出足以引起游女士注意的提示及對免責條款概念,、內(nèi)容及法律后果等向游女士作出明確的說明解釋,，以使游女士充分了解該條款的真實含義和法律后果,，依法應承擔相應的不利后果。

　　法院最終判決保險公司支付原告保險理賠款30萬元及相應利息,。目前該案已生效,。

　　對于有疑問的條款要求進行說明解釋

　　“《中華人民共和國民法典》明確，格式條款是當事人為了重復使用而預先擬定,，并在訂立合同時未與對方協(xié)商的條款,。采用格式條款訂立合同的，提供格式條款的一方應當遵循公平原則確定當事人之間的權(quán)利和義務,，并采取合理的方式提示對方注意免除或者減輕其責任等與對方有重大利害關(guān)系的條款,，按照對方的要求，對該條款予以說明,。提供格式條款的一方未履行提示或者說明義務,，致使對方?jīng)]有注意或者理解與其有重大利害關(guān)系的條款的，對方可以主張該條款不成為合同的內(nèi)容,。”法官提醒,，保險人在投保保險時,，應當盡到合理的審慎審查義務，認真研讀保險條款,，特別是格式條款中涉及保險責任,、理賠條件等條款的約定，對于有疑問,、異議的條款,，訂立保險合同前，需要求保險公司進行說明解釋,，以決定是否進行投保,。反之，保險公司承保保險時,，亦應盡到審慎審查義務,，了解被保險人的真實情況，采取系統(tǒng),、規(guī)范的方式對免責條款等進行充分的提示說明,，并留存相關(guān)證據(jù)，保障投保人的知情權(quán),、選擇權(quán)的同時,，維護自身權(quán)益，避免后續(xù)爭議發(fā)生,。