陳偉大 李卓 張禹

　　千年古邑寧鄉(xiāng)，風(fēng)光秀美,、人文薈萃,、物產(chǎn)豐饒。作為湖南省長沙市所轄縣級(jí)市,，寧鄉(xiāng)2020年在全國百強(qiáng)縣排名中挺進(jìn)前20,。

　　“早在2016年，寧鄉(xiāng)就將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新型農(nóng)村合作醫(yī)療整合為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保,，目前參保人數(shù)130多萬,，基本醫(yī)保參保率達(dá)95%以上?！睂庎l(xiāng)市醫(yī)保局局長張超明介紹,，為了做好新形勢下醫(yī)保基金監(jiān)管工作,，提升治理體系和治理能力現(xiàn)代化水平,，寧鄉(xiāng)市醫(yī)保局打破原有監(jiān)管模式，大膽引入第三方監(jiān)管服務(wù),，創(chuàng)新和豐富了基金監(jiān)管手段,，取得了一定成效。

　　為什么做

　　基本醫(yī)保是社會(huì)保障體系的重要組成部分,，也是政府公共服務(wù)的重點(diǎn),、熱點(diǎn)和難點(diǎn)。然而,，在醫(yī)?？焖侔l(fā)展過程中，遇到了許多新情況和新問題,，使得醫(yī)?；鸬幕吮O(jiān)管面臨前所未有的挑戰(zhàn)。

　　首先,，過度醫(yī)療等問題明顯增多,。寧鄉(xiāng)市十分重視發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，極大豐富了當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生資源,，而快速發(fā)展的醫(yī)療衛(wèi)生市場,，在醫(yī)療衛(wèi)生條件得到極大改善,、服務(wù)效率明顯提升的同時(shí)，也出現(xiàn)了過度醫(yī)療,、亂收費(fèi),、管理不規(guī)范等突出問題，嚴(yán)重?cái)_亂了基本醫(yī)療的正常秩序,，危及醫(yī)?；鸢踩瑢?duì)社會(huì)風(fēng)氣造成了負(fù)面影響,。

　　其次,，醫(yī)療保險(xiǎn)稽核監(jiān)管力量嚴(yán)重不足。目前,，寧鄉(xiāng)市共有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)155家,、定點(diǎn)藥店500余家，分布在市域29個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn),、街道,，而機(jī)構(gòu)改革之后的新醫(yī)保局僅有41人，其中稽查人員5人,。面對(duì)快速發(fā)展的醫(yī)療衛(wèi)生市場和日益復(fù)雜的醫(yī)?；鸨O(jiān)管難題，面對(duì)醫(yī)療保障監(jiān)管工作點(diǎn)多面廣,、人員不足的實(shí)際,，經(jīng)辦人員往往心有余而力不足，監(jiān)管出現(xiàn)忙于應(yīng)付的狀態(tài),。

　　另外,，監(jiān)管手段不能適應(yīng)新形勢的要求。醫(yī)保醫(yī)藥醫(yī)療已成為社會(huì)重點(diǎn)關(guān)注的民生領(lǐng)域,，但目前醫(yī)保監(jiān)管主要是進(jìn)行現(xiàn)場病例抽查,，針對(duì)群眾投訴舉報(bào)調(diào)查，監(jiān)管人員專業(yè)水平有限,，不具備運(yùn)用大數(shù)據(jù)分析等新手段進(jìn)行監(jiān)管的能力,，從而難以全面、深入發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為,。

　　針對(duì)新時(shí)期的變化和要求,，寧鄉(xiāng)市醫(yī)保局銳意改革，打破原有監(jiān)管模式,，大膽引入了第三方監(jiān)管服務(wù)，確保醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作扎實(shí)到位,。

　　怎樣做好

　　“由于受行政編制的約束,，難以通過增加編制擴(kuò)大經(jīng)辦力量，于是我們創(chuàng)新使用政府購買服務(wù)的方式,，引入第三方專業(yè)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行監(jiān)管服務(wù),。”寧鄉(xiāng)市醫(yī)保局監(jiān)管科科長李卓介紹,，根據(jù)《長沙市2019年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作方案》指示精神,，借鑒國家醫(yī)保局、湖南省醫(yī)保局“飛行檢查”開展醫(yī)療保障監(jiān)管的方式,，經(jīng)請(qǐng)示寧鄉(xiāng)市政府,、市紀(jì)委監(jiān)委，制定了《寧鄉(xiāng)市醫(yī)療保障局2020年定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全面監(jiān)督檢查實(shí)施方案》,，于2020年正式引入第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)實(shí)施監(jiān)督檢查,。

　　既要大膽創(chuàng)新，也要陽光合規(guī),。對(duì)于引入第三方監(jiān)管服務(wù),，寧鄉(xiāng)市醫(yī)保局制定了具體標(biāo)準(zhǔn)和準(zhǔn)入條件，經(jīng)公開招標(biāo)和嚴(yán)格審核,，最終確定由湖南泰陽網(wǎng)絡(luò)科技有限公司（簡稱泰陽公司）作為第三方監(jiān)管服務(wù)機(jī)構(gòu),，對(duì)市域范圍內(nèi)56家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行全面監(jiān)督檢查。

　　“醫(yī)保局與我們簽訂書面服務(wù)合同,，約定第三方派駐人員資格要求,、服務(wù)內(nèi)容等?！碧╆柟究偨?jīng)理肖衛(wèi)介紹,，根據(jù)合同要求，第三方監(jiān)管服務(wù)機(jī)構(gòu)派駐具備從事相關(guān)專業(yè)工作知識(shí)和能力,、具有醫(yī)療保障稽核檢查等相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)的工作人員,，包括信息技術(shù)人員、醫(yī)保專家,、醫(yī)療專家和財(cái)務(wù)人員等,。

　　先期調(diào)取各醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，進(jìn)行大數(shù)據(jù)分析,、數(shù)據(jù)篩查,；形成疑似問題報(bào)告，然后針對(duì)性進(jìn)行現(xiàn)場稽核檢查,；通過人員問詢,、病案查閱、藥品耗材盤點(diǎn)等形式，進(jìn)行實(shí)地檢查,；查實(shí)存在的違規(guī)行為,，對(duì)56家醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別出具檢查報(bào)告……第三方監(jiān)管按部就班，環(huán)環(huán)相扣,，不留死角,。同時(shí)，醫(yī)保部門全程進(jìn)行指導(dǎo),、協(xié)調(diào)及監(jiān)督,，對(duì)檢查報(bào)告結(jié)論進(jìn)行考核評(píng)估驗(yàn)收。

　　效果如何

　　寧鄉(xiāng)市醫(yī)保局引入第三方監(jiān)管服務(wù),，創(chuàng)新和豐富了基金監(jiān)管手段,，提升治理能力水平，完善科學(xué)治理體系,，使得一些沉疴痼疾“藥到病除”,，取得明顯成效。

　　其一,，醫(yī)療服務(wù)及就醫(yī)行為不斷規(guī)范,。

　　截至2020年底，發(fā)現(xiàn)疑似違規(guī)問題1219個(gè),，通過申訴復(fù)核,，對(duì)529個(gè)問題作出處理，追回或拒付違規(guī)金額約1200萬元……通過委托第三方專業(yè)醫(yī)療監(jiān)管團(tuán)隊(duì),，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行全面體檢,，形成打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢，有效防范欺詐騙保,、過度醫(yī)療等違法違規(guī)行為的發(fā)生,，規(guī)范協(xié)議機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為及參保人員的就醫(yī)行為，正常的基本醫(yī)保秩序逐步恢復(fù),。

　　其二,，基本醫(yī)保監(jiān)管操作規(guī)程初步形成。

　　寧鄉(xiāng)市醫(yī)保部門對(duì)重點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)進(jìn)行梳理,，編制基本醫(yī)保監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)化手冊(cè),，建立健全醫(yī)保監(jiān)管知識(shí)庫；總結(jié)整理第三方監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)問題,，對(duì)可能涉及的違規(guī)行為,、發(fā)生機(jī)構(gòu)、時(shí)間節(jié)點(diǎn)等進(jìn)行“畫像”,，對(duì)監(jiān)管稽查中采用的具體方法,、操作流程,、防范措施等進(jìn)行歸納，按條目加以整理并及時(shí)充實(shí),，通過修訂監(jiān)管稽核操作實(shí)踐條目,，對(duì)以往所做工作進(jìn)行系統(tǒng)性總結(jié)，為進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)管夯實(shí)基礎(chǔ)條件,。

　　其三，基本醫(yī)保監(jiān)管服務(wù)效率明顯提升,。

　　在引入第三方監(jiān)管服務(wù)后,，一方面監(jiān)管力量得到大大加強(qiáng)，監(jiān)管手段更為豐富,，使監(jiān)管服務(wù)能力與快速發(fā)展的基本醫(yī)保相匹配,；另一方面，將監(jiān)管委托給第三方后,，醫(yī)保部門可以專注于制定政策和組織協(xié)調(diào),，把工作重心轉(zhuǎn)移到發(fā)展規(guī)劃、行業(yè)管理,、深化改革等方面,，提高了監(jiān)管服務(wù)效率，符合加快轉(zhuǎn)變政府職能的總體要求,。