陳偉大 李卓 張禹

　　千年古邑寧鄉(xiāng)，風光秀美,、人文薈萃、物產(chǎn)豐饒,。作為湖南省長沙市所轄縣級市,，寧鄉(xiāng)2020年在全國百強縣排名中挺進前20。

　　“早在2016年,，寧鄉(xiāng)就將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新型農(nóng)村合作醫(yī)療整合為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保,，目前參保人數(shù)130多萬，基本醫(yī)保參保率達95%以上,?！睂庎l(xiāng)市醫(yī)保局局長張超明介紹，為了做好新形勢下醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作,，提升治理體系和治理能力現(xiàn)代化水平，寧鄉(xiāng)市醫(yī)保局打破原有監(jiān)管模式,，大膽引入第三方監(jiān)管服務(wù),，創(chuàng)新和豐富了基金監(jiān)管手段，取得了一定成效,。

　　為什么做

　　基本醫(yī)保是社會保障體系的重要組成部分，也是政府公共服務(wù)的重點,、熱點和難點,。然而，在醫(yī)?？焖侔l(fā)展過程中,，遇到了許多新情況和新問題,，使得醫(yī)保基金的稽核監(jiān)管面臨前所未有的挑戰(zhàn),。

　　首先,，過度醫(yī)療等問題明顯增多。寧鄉(xiāng)市十分重視發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè),，極大豐富了當?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生資源,，而快速發(fā)展的醫(yī)療衛(wèi)生市場，在醫(yī)療衛(wèi)生條件得到極大改善,、服務(wù)效率明顯提升的同時,，也出現(xiàn)了過度醫(yī)療、亂收費,、管理不規(guī)范等突出問題,，嚴重擾亂了基本醫(yī)療的正常秩序，危及醫(yī)?；鸢踩?，對社會風氣造成了負面影響。

　　其次,，醫(yī)療保險稽核監(jiān)管力量嚴重不足,。目前，寧鄉(xiāng)市共有定點醫(yī)療機構(gòu)155家,、定點藥店500余家,，分布在市域29個鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道,，而機構(gòu)改革之后的新醫(yī)保局僅有41人,，其中稽查人員5人。面對快速發(fā)展的醫(yī)療衛(wèi)生市場和日益復雜的醫(yī)?；鸨O(jiān)管難題,，面對醫(yī)療保障監(jiān)管工作點多面廣、人員不足的實際,，經(jīng)辦人員往往心有余而力不足,，監(jiān)管出現(xiàn)忙于應(yīng)付的狀態(tài)。

　　另外,，監(jiān)管手段不能適應(yīng)新形勢的要求,。醫(yī)保醫(yī)藥醫(yī)療已成為社會重點關(guān)注的民生領(lǐng)域，但目前醫(yī)保監(jiān)管主要是進行現(xiàn)場病例抽查,，針對群眾投訴舉報調(diào)查,，監(jiān)管人員專業(yè)水平有限，不具備運用大數(shù)據(jù)分析等新手段進行監(jiān)管的能力,，從而難以全面,、深入發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)的違規(guī)行為,。

　　針對新時期的變化和要求，寧鄉(xiāng)市醫(yī)保局銳意改革,，打破原有監(jiān)管模式,，大膽引入了第三方監(jiān)管服務(wù)，確保醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作扎實到位,。

　　怎樣做好

　　“由于受行政編制的約束，難以通過增加編制擴大經(jīng)辦力量,，于是我們創(chuàng)新使用政府購買服務(wù)的方式,，引入第三方專業(yè)團隊進行監(jiān)管服務(wù)?！睂庎l(xiāng)市醫(yī)保局監(jiān)管科科長李卓介紹,，根據(jù)《長沙市2019年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作方案》指示精神，借鑒國家醫(yī)保局,、湖南省醫(yī)保局“飛行檢查”開展醫(yī)療保障監(jiān)管的方式,，經(jīng)請示寧鄉(xiāng)市政府、市紀委監(jiān)委,，制定了《寧鄉(xiāng)市醫(yī)療保障局2020年定點醫(yī)藥機構(gòu)全面監(jiān)督檢查實施方案》,，于2020年正式引入第三方專業(yè)機構(gòu)實施監(jiān)督檢查。

　　既要大膽創(chuàng)新,，也要陽光合規(guī),。對于引入第三方監(jiān)管服務(wù)，寧鄉(xiāng)市醫(yī)保局制定了具體標準和準入條件,，經(jīng)公開招標和嚴格審核,，最終確定由湖南泰陽網(wǎng)絡(luò)科技有限公司（簡稱泰陽公司）作為第三方監(jiān)管服務(wù)機構(gòu)，對市域范圍內(nèi)56家定點醫(yī)療機構(gòu)進行全面監(jiān)督檢查,。

　　“醫(yī)保局與我們簽訂書面服務(wù)合同,，約定第三方派駐人員資格要求、服務(wù)內(nèi)容等,?！碧╆柟究偨?jīng)理肖衛(wèi)介紹，根據(jù)合同要求,，第三方監(jiān)管服務(wù)機構(gòu)派駐具備從事相關(guān)專業(yè)工作知識和能力,、具有醫(yī)療保障稽核檢查等相關(guān)工作經(jīng)驗的工作人員，包括信息技術(shù)人員,、醫(yī)保專家,、醫(yī)療專家和財務(wù)人員等。

　　先期調(diào)取各醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，進行大數(shù)據(jù)分析,、數(shù)據(jù)篩查；形成疑似問題報告,，然后針對性進行現(xiàn)場稽核檢查,；通過人員問詢、病案查閱,、藥品耗材盤點等形式,，進行實地檢查；查實存在的違規(guī)行為,，對56家醫(yī)療機構(gòu)分別出具檢查報告……第三方監(jiān)管按部就班,，環(huán)環(huán)相扣，不留死角,。同時,，醫(yī)保部門全程進行指導、協(xié)調(diào)及監(jiān)督,，對檢查報告結(jié)論進行考核評估驗收,。

　　效果如何

　　寧鄉(xiāng)市醫(yī)保局引入第三方監(jiān)管服務(wù)，創(chuàng)新和豐富了基金監(jiān)管手段,，提升治理能力水平,，完善科學治理體系，使得一些沉疴痼疾“藥到病除”,，取得明顯成效,。

　　其一，醫(yī)療服務(wù)及就醫(yī)行為不斷規(guī)范,。

　　截至2020年底,，發(fā)現(xiàn)疑似違規(guī)問題1219個，通過申訴復核,，對529個問題作出處理,，追回或拒付違規(guī)金額約1200萬元……通過委托第三方專業(yè)醫(yī)療監(jiān)管團隊，對定點醫(yī)療機構(gòu)進行全面體檢,，形成打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢,，有效防范欺詐騙保、過度醫(yī)療等違法違規(guī)行為的發(fā)生,，規(guī)范協(xié)議機構(gòu)的服務(wù)行為及參保人員的就醫(yī)行為,，正常的基本醫(yī)保秩序逐步恢復。

　　其二,，基本醫(yī)保監(jiān)管操作規(guī)程初步形成,。

　　寧鄉(xiāng)市醫(yī)保部門對重點風險點進行梳理，編制基本醫(yī)保監(jiān)管標準化手冊，建立健全醫(yī)保監(jiān)管知識庫,；總結(jié)整理第三方監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)問題,，對可能涉及的違規(guī)行為、發(fā)生機構(gòu),、時間節(jié)點等進行“畫像”,，對監(jiān)管稽查中采用的具體方法、操作流程,、防范措施等進行歸納,，按條目加以整理并及時充實，通過修訂監(jiān)管稽核操作實踐條目,，對以往所做工作進行系統(tǒng)性總結(jié),，為進一步加強監(jiān)管夯實基礎(chǔ)條件。

　　其三,，基本醫(yī)保監(jiān)管服務(wù)效率明顯提升,。

　　在引入第三方監(jiān)管服務(wù)后，一方面監(jiān)管力量得到大大加強,，監(jiān)管手段更為豐富,，使監(jiān)管服務(wù)能力與快速發(fā)展的基本醫(yī)保相匹配；另一方面,，將監(jiān)管委托給第三方后,，醫(yī)保部門可以專注于制定政策和組織協(xié)調(diào)，把工作重心轉(zhuǎn)移到發(fā)展規(guī)劃,、行業(yè)管理,、深化改革等方面，提高了監(jiān)管服務(wù)效率,，符合加快轉(zhuǎn)變政府職能的總體要求,。